Enquête preventie 2023

Declaratiecodes, klachten en effectiviteit

1. Methode

In december 2023 en januari 2024 zijn 60 tandartsen en mondhygiënisten aangeschreven met twee vragen. De eerste vroeg naar welke declaratiecodes de meeste notaklachten opleveren. De tweede bestond uit vijf open vragen over de effectiviteit van preventie in de praktijk. Van de 60 aangeschrevenen reageerden 53 — een responspercentage van 88%.

De open vragen werden door 23 respondenten beantwoord. De antwoorden zijn geanonimiseerd verwerkt. Citaten zijn letterlijk overgenomen.

2. Preventieve mondzorg in perspectief

De onderstaande tabel toont wat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) jaarlijks registreert als kosten voor preventieve mondzorg, uitgedrukt als percentage van alle mondzorgkosten in de Zvw en aanvullende verzekeringen. Mondzorg ten laste van de Wlz is niet meegerekend.

Bron: NZA Kerncijfers Mondzorg 2024. Preventieve mondzorg omvat gebitsreiniging, fluoridebehandeling en mondverzorginginstructie (M-codes). Jeugdtandzorg via afzonderlijke regelingen en Wlz-zorg zijn niet meegerekend.

Preventieve mondzorg groeide in vijf jaar van 19% naar 24% van de totale mondzorgomzet — een stijging van ruim 54% in absolute kosten. Binnen die categorie is de verhouding tussen primaire en secundaire preventie scheef, met name in de volwassenenzorg. Op basis van NZA-gegevens en declaratiepatronen in de praktijk bedraagt het aandeel instructie en begeleiding (M01/M02) naar schatting 2,5% van de totale mondzorgomzet, tegenover 22,5% voor gebitsreiniging en fluoride (M03). Dit is specifiek voor volwassen patiënten: in de jeugdtandzorg worden instructiecodes vaker gedeclareerd omdat de vergoeding vollediger is.

Toch is er binnen de mondzorg sprake van een begripsverwarring. Waar de Staat van de Mondzorg rapporteert dat 71% van de patiënten een 'preventieve behandeling' ontving,^[1] betreft dat doorgaans handelingen zoals tandsteenverwijdering (M03) — vormen van secundaire preventie volgens de WHO-definitie. Primaire preventie, zoals gedragsverandering, poetsinstructie of voedingsadvies, krijgt in de praktijk minder structurele aandacht. Juist daar ligt de grootste winst: onderzoek van TNO, UMCG en Erasmus laat zien dat kinderen die al vanaf het doorbreken van het eerste tandje begeleid werden, op vijfjarige leeftijd significant minder beginnende cariës hadden.^[2]

3. Bij welke codes klagen patiënten?

De eerste vraag luidde: Weet je bij welke codes je het vaakst mensen aan de lijn krijgt die klagen over de rekening? Respondenten konden codes noemen uit de tandheelkundige declaratielijst (C, A, V, E, R, G, M, H, P, T, J).

Van de 53 respondenten noemden 37 (70%) de M-codes als voornaamste klachtbron.

'Als eerste': voornaamste klachtbron. 'In totaal': alle vermeldingen (meerdere antwoorden mogelijk). Codes met minder dan 5 vermeldingen (P, J, E, V, H) zijn buiten de tabel gelaten. N=53.

Driekwart van de respondenten noemt de M-codes als voornaamste klachtenbron. De verklaring ligt in de opbouw van de code: M wordt gedeclareerd per tijdseenheid, en tijd is het enige element van een tandheelkundige behandeling dat patiënten zelf kunnen controleren — of menen te kunnen controleren.

De M, en dan alle codes die per tijdseenheid worden gedeclareerd.

— een respondent

Telefoontjes die we wel krijgen gaan meestal over de M-codes, mijn inziens omdat de code gaat over tijdseenheden en dat is een van de weinige dingen die controleerbaar zijn voor patiënten.

— een respondent

M01: betalen voor een gesprek

Meerdere respondenten maken onderscheid tussen M01 (mondzorginstructie) en M03 (gebitsreiniging per tijdseenheid). M01 roept de meeste weerstand op: patiënten ervaren mondelinge instructie niet als behandeling en zijn verontwaardigd als ze daarvoor een rekening ontvangen.

Eigenlijk alleen klachten over de M01-code — "ik ga toch niet betalen voor uitleg" — en dat terwijl ze zelf vragen erover stelden.

— een respondent

Ja zeker weet ik dat: de M01. Instructies voelen mensen zich klein kind.

— een respondent

De weerstand heeft praktische consequenties voor het declaratiegedrag. Een deel van de praktijken heeft besloten M01 niet meer apart te declareren of te verwerken binnen de M03-code.

Wij brengen M01 al jaren niet meer in rekening vanwege klachten erover; de mondhygiëniste rekent ook voor instructie M03.

— een respondent

Geen specifieke code M01 — deze opnemen in de M03, dit geeft in ieder geval minder klachten.

— een respondent

Dit is de onderdeclaratie die de 9:1-verhouding tussen M03 en M01/M02 in de volwassenenzorg verklaart: niet omdat instructie niet gegeven wordt, maar omdat het declareren ervan de behandelrelatie onder druk zet.

Welwillend maar machteloos

Achter de klachtenpatronen schuilt een consistent menselijk patroon. Tandartsen en mondhygiënisten verwoorden doorgaans begrip voor de patiënt — de vragen zijn terecht, de frustratie begrijpelijk. Maar begrip lost het probleem niet op. Wie M01 blijft declareren, krijgt ruzie. Wie ermee stopt, verliest omzet en geeft feitelijk toe dat de code niet declarabel is. Het resultaat is ontwijkend gedrag: instructietijd verdwijnt stilletjes in M03, of wordt niet meer apart in rekening gebracht.

M01? Dacht je dat ik zat te wachten op ruzie met de patiënt?

— een respondent

4. Wat vertellen tandartsen en mondhygiënisten?

De open vragen gingen over vier onderwerpen: wie bereik je, wie niet, waarom slaat preventie niet altijd aan, en wat zou het verbeteren. De toon van de antwoorden is overwegend begripvol. Respondenten erkennen dat patiënten vanuit hun perspectief vaak terecht vragen stellen; de irritatie ligt zelden bij de patiënt zelf, maar bij onduidelijke communicatie of systeemverschillen zoals declaratieregels en verzekeringsstructuren. De reacties tonen een realistische, niet-defensieve houding: communicatie wordt gezien als de belangrijkste hefboom om klachten te voorkomen.

Wie bereikt preventie?

Preventie is het meest effectief bij dental-minded patiënten, hogere sociaal-economische groepen, kinderen via betrokken ouders, vrouwen van 30–50 jaar en nieuwe patiënten die nog geen vaste patronen hebben. Gemotiveerde patiënten — ongeacht leeftijd — reageren beter dan een specifieke demografische groep.

Ik verbaas me nog steeds. Sommige mensen veranderen waarvan ik het niet gedacht had en andersom zijn er mensen waarvan je denkt dat de boodschap goed over is gekomen... en er gebeurt niets. Ik kan daar geen groepen aan verbinden.

— een respondent

Enthousiasme als het goed gaat bij controle doet de patiënt stralen.

— een respondent

Wie bereikt preventie niet?

Pubers, mensen met een taalbarrière, lage SES-groepen en 70-plussers worden het vaakst als moeilijk bereikbaar genoemd. Verpleeghuisbewoners vormen een aparte categorie: de wilsbekwaamheid is er, maar de capaciteit van begeleiders ontbreekt. Financiële drempels spelen een eigen rol: zodra het vergoedingsbudget op is, worden ook redelijke rekeningen aangevochten.

"Nieuwe Nederlanders" door de taalbarrière. Mensen met een kleine portemonnee doordat er geen financiële ruimte is voor instructies.

— een respondent

Als het budget op is, klagen ze toch over alles.

— een respondent

Patiënten met weinig financiële middelen kiezen soms bewust om maar één keer per jaar langs te komen terwijl het eigenlijk vaker nodig is. Op zich willen ze wel, maar helaas kunnen ze het echt niet betalen.

— een respondent

Waarom slaat preventie niet altijd aan?

Afwezigheid van pijn is de meest genoemde reden: gingivitis en parodontitis veroorzaken geen pijnprikkel, waardoor patiënten geen urgentie ervaren. Daarnaast speelt de beleving van de instructie een rol: zodra een patiënt het gevoel heeft "poetsles" te krijgen, gaan de hakken in het zand. Gedragsverandering kost tijd — meer tijd dan een periodieke controle alleen.

Geen pijn, dus geen verandering nodig, denkt de patiënt.

— een respondent

Er is ooit een onderzoekje geweest waarbij eerstejaars tandheelkundestudenten zichzelf een opdracht moesten geven om hun mondgezondheid te verbeteren. Na een half jaar was geloof ik al driekwart afgevallen. Dat laat zien dat gedragsverandering heel langzaam gaat. En wij denken dat we een gezin kunnen veranderen in die vijf, misschien wel tien minuten dat ze bij ons zijn.

— een respondent

Wanneer de communicatie niet goed is en de volwassen patiënt het gevoel heeft "poetsles" te krijgen, gaan de hakken in het zand. Daarnaast vinden ze dat het niet teveel moet kosten.

— een respondent

Wat zou het verbeteren?

De meest genoemde oplossing is vergoeding van instructie en begeleiding vanuit de basisverzekering. Praktisch worden ook genoemd: visuele feedback via kleuring (disclosingvloeistof), herhaling bij kortere intervallen, en het opnemen van M01 in de M03-code om declaratiewrijving te verminderen. Meerdere respondenten wijzen op motivational interviewing als effectieve gesprekstechniek.

Ik pleit ervoor dat de vergoeding vanuit het basispakket komt.

— een respondent

De eerste dertig minuten M01, M02 en M03 vergoeden uit de basisverzekering.

— een respondent

Door de roze kleur is het voor de patiënt direct duidelijk wat het probleem is. En op die manier is de behandelaar niet een belerende en betuttelende tegenstander, maar iemand die aan de kant van de patiënt staat en met een oplossing komt.

— een respondent, over het gebruik van disclosingvloeistof

Herhalen, herhalen, herhalen. Kijken waar je een ingang kunt krijgen. En weer herhalen.

— een respondent

5. Conclusie

De M-codes vertegenwoordigen minder dan 25% van de omzet maar veroorzaken ruim 70% van de klachten. M01 — instructie en begeleiding — stuit op bijzondere weerstand: patiënten ervaren een gesprek niet als behandeling. Het gevolg is structurele onderdeclaratie: praktijken stoppen met het apart in rekening brengen van M01, of verwerken het tactisch in M03. Dat verklaart waarom primaire preventie in de volwassenenzorg minder dan een tiende van de omzet van secundaire preventie vertegenwoordigt. Niet omdat er geen instructie gegeven wordt, maar omdat het declareren ervan de behandelrelatie verstoort.

Tegelijk laat de enquête zien wat werkt: visuele terugkoppeling, korte intervallen, herhaling en een benadering waarbij de patiënt zich gezien voelt in plaats van beoordeeld. Dat is precies de niche die het Tandheelkundig Preventie Dashboard wil vullen: objectieve data als spiegel, ingericht door de eigen praktijk, met de trendgrafiek als het instrument dat patiënten van passief naar actief beweegt.

Literatuur

1. KNMT / Staat van de Mondzorg (2024). Preventie en curatieve zorg. Geraadpleegd via staatvandemondzorg.nl
2. TNO, UMCG & Erasmus Universiteit Rotterdam (2023). Jonger naar de tandarts, later minder gaatjes (GigaGaaf!). ZonMw-studie mondgezondheid bij jonge kinderen. Geraadpleegd via tno.nl
3. Bots, C.P., & Brouwer, W.B.F. (2019). Meningen over mondzorg: een online-onderzoek onder NTVT-lezers. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde, 126. doi:10.5177/ntvt.2019.06.19041

Zie ook: Verantwoording — de biologische en gedragswetenschappelijke grondslag van het dashboard.